便秘治疗“难”？专家总结了两个实用技巧
仅供医务人员使用。
简化复杂的便秘治疗策略。
你有过便秘吗？
大多数人可能会回答这个问题是的。知道什么是便秘吗，怎么治疗？在上海国际胃肠病学会议上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院消化科的陈胜良教授的《便秘治疗内科治疗策略的去繁从简》介绍了便秘的定义和治疗。
首先，什么是便秘？
陈声亮教授首先指出，根据《中国慢性便秘专家共识2019》(以下简称《专家共识2019》)的定义，便秘是一种(群)症状，可表现为排便困难和/或排便次数减少、大便干燥；排便困难包括排便费力、排便困难、排便不完全感、肛门直肠堵塞感、排便耗时、排便需要辅助。以上临床表现均可诊断为便秘。
便秘是一种常见的综合征，目前我国成人慢性便秘的患病率为4.0%10.0%。慢性便秘患病率随年龄增长而升高，女性患病率高于男性。但需要注意的是，人对便秘的认知存在偏差。陈声亮教授指出，许多医生和患者对便秘有错误的认识，出现了对便秘的科普和泻药的不正确使用，便秘患者“吓到”可能导致心肌梗死、中风、肥胖、口臭等问题。
《专家共识2019》指出便秘的原因可分为功能性、器质性和药物性，影响因素包括经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和心理。
图1:便秘原因分类
根据病理生理机制，便秘可分为以下三种类型：
慢传输型便秘(STC)(肠神经损伤，Cajal细胞减少)；
正常运输型便秘(NTC)(直肠顺应性和敏感性异常)；
缺陷型便秘和混合型便秘(盆底肌协调性差，排便推进不足所致)。
在治疗方面，虽然原则上建议根据患者的病理生理机制选择合适的药物，但在实践中很难区分不同的机制，药物针对性相对较差。如何应对这种困境？
其次，便秘该怎么治？
在这方面，陈声亮教授分享了自己的经验。首先，第一点是对便秘进行诊断、评估和专项检查，以消除患者的器质性疾病。在2016年修订的罗马四号标准中，对于慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴功能性便秘罗马标准，排便次数采用自发排便次数进行计数。strong调以每周3次自发排便的频率作为诊断指标；大便干燥是指布里斯托尔大便性状量表中的1型和2型大便，发生在25%以上的排便中。自发排便是指不服用补救性泻药或人工辅助的自发排便，与罗马标准的排便次数相比，能更好地反映患者肠道功能的真实情况。
在检查和评估方法中，主要有以下六种方法：
1.肛肠手指检查；
2.结肠镜检查(报警标志：年龄40岁)；
3.结肠转运时间；
4.气球加力试验；
5.肛门直肠压力测量(排便障碍初筛检查)；
6.排粪造影。
图1:便秘的治疗
治疗方面，分为非药物治疗和药物治疗。在生活方式方面，增加膳食纤维和水分摄入、增加运动等生活方式调整是慢性便秘的基本治疗措施。陈声亮教授指出，规律的生活方式是改善便秘的重要途径，每天散步/跑步30 ~ 60分钟
周150分钟的剧烈运动对所有便秘都有良好的改善效果。而在药物治疗方面，目前主要有容积性泻剂和渗透性泻剂（轻、中度便秘）、刺激性泻剂（补救措施——短期、间断）、鸟苷酸环化酶-C（guanyly cyclase-C，GC-C）激动剂（改善通便和腹痛）、高选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂（缩短结肠传输时间）及氯离子通道活化剂（促进肠上皮分泌。通便）。此外，微生态制剂也可作为慢性便秘患者的治疗选择之一，而中医中药对改善慢性便秘症状有一定效果。
其他的治疗方式还包括生物反馈治疗（功能性排便障碍患者理论上的首选）、骶神经刺激（常规内科治疗无效的难治性便秘）、心理治疗（合并精神心理症状）、专病治疗（专科机构或多学科会诊：结直肠肛门形态学、功能细致评估，整合个体化治疗）、特殊人群（老、幼、孕、糖尿病、阿片）个体化治疗策略及手术治疗（STC、器质性直肠肛门解剖机构活功能异常）。
这么一看，治疗策略是不是还很复杂，该怎么把复杂的便秘治疗策略简单化呢？陈胜良教授总结了几个实用小Tips：
1
要根据患者的粪便性状实施治疗；
图3：Bristol粪便性状量表
对于粪便性状较硬的患者，主要以通便治疗为主，建议使用渗透性泻剂及容积性泻剂，要注意——这两类药物的使用，需要患者增加水分的补充；同时这两类药物易出现药效衰减的情况，可定期更换药物活增加用药剂量。
同时，这两类药物只能改善通便，对于便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者，两类药物并不能改善腹痛的症状。
2
清楚慢性便秘内科处置的目标及策略
图4：慢性便秘内科处置的目标
对于慢性便秘的治疗步骤，在这里：
图5：慢性便秘内科治疗步骤
根据粪便的性状，以下12种药物的使用可以看图：
1.溶剂型制剂；
2.渗透性制剂；
3.促动力药物；
4.局部释放解痉剂；
5.循环途径解痉剂；
6.黏膜刺激性泻剂；
7.微生物制剂；
8.抗生素；
9.非特异性抗炎症药物；
10.抗焦虑镇静；
11.抗抑郁；
12.小剂量抗精分药物。
图6：根据粪便的性状选择药物
其中，对于精神类药物的使用看这里：
图7：精神类药物的使用
根据药物组合进行分类，治疗步骤看这里：
图8：便秘治疗步骤
最后，陈胜良教授强调，在使用精神类药物时需要注意患者的精神情况，包括患者可能存在绝大多数时间内有焦虑或抑郁、有性虐待史、躯体虐待既往史或现病史的情况，同时还需要注意部分患者最近4周内的严重或非常严重疼痛、对身体疾病超乎平常的担心、躯体症状严重影响生活的情况，及时进行干预。但对于经常有自杀念头及滥用药物问题的患者，建议患者前往精神心理科进行咨询。
本文首发：医学界消化肝病频道
汇报专家：陈胜良
本文整理：辣酱
责任编辑：Mary
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