二甲双胍在血管造影前停用吗？看完这个 我就不再纠结了
为什么要停二甲双胍？
众所周知，碘造影剂是一种大分子物质，部分患者使用后可能会出现肾脏损害，这种情况被称为“造影剂相关性肾脏损害”。
在正常人群中，发病率极低，约为6/10万人年；在肾损害高危患者中，发生率约为2.6%(Lancet 2017；389: 131222).
正常情况下，二甲双胍是通过肾脏排泄的。肾功能受损时，二甲双胍可能在体内蓄积。积累的二甲双胍一方面会增加血乳酸的产生，另一方面会阻断血乳酸的代谢，导致血乳酸增加，称为“二甲双胍相关性乳酸酸中毒”。这种情况下死亡率高达30 ~ 50%。
基于这些理论，如上所示，1999年欧洲泌尿学会第一版指南中推荐：造影前应该停用二甲双胍 48 小时。
然而，随着临床证据的积累，发现上述事件发生的风险极低。以极低的风险停止对所有患者使用二甲双胍真的是正确的吗？
相关资料意见不一
二甲双胍（格华止）说明书明确指出：接受血管内注射碘化造影剂的人应暂时停止使用该产品。
二甲双胍（迪化唐锭）说明书:二甲双胍使用注意事项肾功能正常的患者在诊断期间应暂停使用二甲双胍，48小时内不宜推荐使用二甲双胍，待肾功能重新评估确定正常后再服用。
碘海醇（欧乃派克）:为预防乳酸性酸中毒，在使用二甲双胍前必须测量血清肌酐水平。
对于血清肌酐/肾功能正常的患者，在注射造影剂时必须停用二甲双胍，并且在48小时内不能恢复，或者直到肾功能/血清肌酐达到正常值。
对于血清肌酐/肾功能异常的患者，应停用二甲双胍，并将造影剂检查推迟至48小时后。二甲双胍只能在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复。
碘比醇（三代显）:要求二甲双胍应在研究前48小时停用，并且只能在完成放射检查后2天重新使用。
《二甲双胍临床应用专家共识 2016》 建议：
肾功能正常的糖尿病患者无需在使用造影剂前停用二甲双胍，但应在使用造影剂后在医生指导下停用二甲双胍48 ~ 72小时，肾功能正常复查后可继续服药。
《二甲双胍临床应用专家共识 2018》 建议肾功能异常的患者：
如果EGFR大于60毫升/(分钟1.73米)，则应在检查前或检查期间停用二甲双胍，并且仅在检查至少48小时后且肾功能未再次恶化时才应恢复使用二甲双胍。
EGFR为45 ~ 59毫升/(分钟1.73米)。二甲双胍应在注射碘化造影剂前48小时停用，并应在至少48小时检查后和肾功能未再次恶化时恢复使用。
可见各种临床参考资料对这个问题的看法并不统一。如果完全按照说明书操作，不仅会大大延长患者的住院时间，还会造成血糖调节不稳定，甚至出现低血糖等并发症；但有时候凭经验，会带来安全隐患。
临床究竟如何做
根据COSMIC研究和meta分析的结果，二甲双胍本身对肾脏没有损害，甚至有研究提示二甲双胍可能对肾脏有保护作用。
目前尚无明确证据表明二甲双胍与乳酸性酸中毒有关，肾功能正常的患者长期使用二甲双胍并不会增加乳酸性酸中毒的风险。
对于肾功能不全的患者来说，由于二甲双胍以其原始形式直接通过肾脏排泄，因此二甲双胍和乳酸很容易在体内积累，可能会增加乳酸性酸中毒的风险。
因此，在临床上出现这种情况时，建议在应用造影剂前先明确患者的肾功能：
使用造影剂后，肾功能情况正常者，检查前可不必停用二甲双胍，停用二甲双胍48 ~ 72小时，肾功能正常后继续用药；
肾功能异常者：检查前须停用二甲双胍，肾功能中度损害时，检查前应停用二甲双胍48小时；检查完成且肾功能未恶化后至少48小时可恢复。
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